Отделение N ___ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи (компенсационных
выплат)" в _______________________________
муниципальном районе (городском округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
от "__" ________ 20__ г.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью (последнее - при наличии))
проживающий(-ая) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, адрес электронной
почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица, представляющего
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
1. Прошу предоставить ежегодную денежную выплату, предусмотренную
гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор
СССР",
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, (последнее - при наличии) реквизиты
документа, удостоверяющего личность заявителя), проживающему по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания),
СНИЛС заявителя _______________________________________________________
Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный