В отделение N __ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)"
в _______________________________________
(муниципальном районе (городском округе))
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
от __________ 20___ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя,
доверенного лица или законного представителя полностью)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(-ий) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес электронной
почты)
действующая(-ий) на основании:
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
СНИЛС (заявителя) ____________________
Прошу
назначить ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)
проживающей(-му) по адресу: _______________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________