Предприятие Законный представитель Учащийся
Учащегося
______________________ _____________________
(Ф.И.О. (последнее - (Ф.И.О. (последнее -
при наличии)) при наличии))
Почтовый адрес Паспорт серия ___ N Паспорт серия ___ N
выдан выдан
Банковские реквизиты ______________________ _____________________
(дата и место выдачи) (дата и место выдачи)
__________________________
(наименование должности) Фактический адрес Фактический адрес
__________________________ проживания: проживания:
(Ф.И.О. (последнее -
при наличии) руководителя) ______________________ _____________________
________________________ ______________________ _____________________
(подпись) (подпись) (подпись)
"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.
М.П.