ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
по _____________________________
муниципальному району
(городскому округу)
Костромской области
от _____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________
_______________________________
(место жительства/место
временного пребывания
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную компенсацию расходов за
пользование абонентской городской телефонной связью, единовременную
денежную компенсацию, ежемесячное пособие, компенсацию стоимости путевки в
санаторно-курортное учреждение и проезда к месту отдыха и обратно (нужное
подчеркнуть) как лицу, замещавшему должность губернатора Костромской
области, председателя Костромской областной Думы, главы администрации
Костромской области по 4 января 1997 года, супруге (супругу) лица,
замещавшего должность губернатора Костромской области, председателя
Костромской областной Думы, главы администрации Костромской области по 4
января 1997 года (нужное подчеркнуть).
Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Способ доставки (почтой/через кредитную организацию):
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б, номер лицевого
счета): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Обязуюсь извещать областное государственное казенное учреждение
"Центр социальных выплат" по месту жительства обо всех изменениях,
влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной
поддержки, в течение 5 календарных дней.
Я, ______________________________________________________________, даю