ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки
В Управление социальной защиты населения __________
___________________________________________________
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город,
улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)
___________________________________________________
Номер контактного телефона: _______________________
Паспорт: __________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: ______________________________
(подпись специалиста)
Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X"
Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): | |
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
- ежемесячное пособие на детей | |
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания | |
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
- областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье | |
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | |
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
- единовременное пособие по беременности и родам | |
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
Жилищная субсидия | |
Государственная социальная помощь на ... чел. | |
Справка на получение социальной стипендии | |
Продуктовый набор | |
Вещевая помощь | |
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ............................................................................... | |
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО | |
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы | |
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 125-ФЗ) | |
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате ____________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, | |
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста | |
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО) | |
с последующим перечислением на сберкнижку л/счет _________________________
(N филиала Сбербанка, л/счета)
или почтовое отделение N _________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства
по состоянию на "___" _______________ 20___ г.:
Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства | Члены семьи для суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Прим. |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет _______ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в управление социальной защиты населения ______________ района об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;
предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;
ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.
Согласен на проверку управлением социальной защиты населения ____________ района представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления управлением социальной защиты населения ___________ района своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
Копия паспорта заявителя | ||
Справка из ЖЭУ о составе семьи | ||
Копия трудовой книжки | ||
Копия свидетельств о рождении всех детей в семье | ||
Копия справки МСЭ | ||
Копия свидетельства о браке | ||
Копия свидетельства о расторжении брака | ||
Копия свидетельства об установлении отцовства | ||
Справка об учебе ребенка | ||
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГС | ||
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГС | ||
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ | ||
Справки о доходах семьи | ||
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя | ||
Копия документа о праве на льготы | ||
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением | ||
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" | ||
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти | ||
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя | ||
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы) | ||
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных":
Согласен _________ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих
персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с
вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.
Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение
(перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в
управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов
социальной помощи.
Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата
рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других
выплат, группа инвалидности.
Срок действия согласия: с "__" ___________20___ г., бессрочно.
Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных
данных или его законных представителей.
Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ________________
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял ________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ________________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации
с _______ по ________
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ___________ по ___________
В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной
власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по
оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются
по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.
Дата ______________________ Подпись заявителя ______________________
----------------------------- линия отреза --------------------------------
Заявление N __________________ и документы гр. ____________________________
(рег. N заявл.)
принял _____________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ___________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации
с _________ по ___________
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с _________ по _______________
В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной
власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по
оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются
по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.
Дата _____________________ Подпись заявителя ___________________________
Министр труда и социальной защиты
Тульской области
Н.В.НИКОЛАЕВА