Форма
(на официальном бланке
администрации муниципального
образования области)
ЗАЯВКА
на участие в реализации мероприятий ведомственной целевой
программы департамента культуры Ярославской области на 20__ год
и плановый период 20__ и 20__ годов в части капитального ремонта
муниципальных учреждений культуры
___________________________________________________
(наименование муниципального образования области)
на 20___ год
Официальное наименование муниципального учреждения культуры, в котором запланированы работы по капитальному ремонту | На год | В том числе по кварталам, тыс. руб. | ||||||
число объектов, единиц | объем средств из областного бюджета, тыс. руб. | объем средств из местного бюджета, тыс. руб. | источник финансирования | I квартал | II квартал | III квартал | IV квартал | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
областной бюджет | ||||||||
местный бюджет | ||||||||
Объем средств на капитальный ремонт учреждения согласно проектно-сметной документации: ______________________ тыс. руб. | ||||||||
Глава муниципального
образования области ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ____________________
Ф.И.О. и телефон исполнителя ______________________________________________