Об утверждении типового Административного регламента предоставления органом местного самоуправления муниципального (городского) округа Ставропольского края государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет" (с изменениями на 22 марта 2023 года)

Бланк органа опеки и попечительства

                 Заключение органа опеки и попечительства,

                 выданное по месту жительства гражданина,

                 о возможности/невозможности на раздельное

                   проживание опекуна (попечителя) и его

                      несовершеннолетнего подопечного

Ф.И.О. опекуна (попечителя) (полностью)

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. подопечного (полностью) ____________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Причина раздельного проживания ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия   проживания   подопечного  (краткое  описание, удовлетворительные/

неудовлетворительные) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности раздельного проживания _____________

___________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя(ей))

____________________________  __________________________

    (должность, Ф.И.О.)            (дата, подпись)

М.П. ______________________________________________________________________