Действующий

Об утверждении типового Административного регламента предоставления органом местного самоуправления муниципального (городского) округа Ставропольского края государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет" (с изменениями на 22 марта 2023 года)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Главе органа местного самоуправления

____________________________________

(Ф.И.О. главы администрации)

от ________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(щей) по адресу,

____________________________________

(адрес проживания по паспорту)

____________________________________

(Паспорт (серия, номер, дата выдачи,

кем выдан))

заявление

Прошу Вас дать разрешение на раздельное проживание от моего опекуна

(попечителя) (подопечного) ________________________________________________

_____________________________________________________________ года рождения

В связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

...

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата подпись расшифровка