НА БЛАНКЕ ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА
"___" ______________ 20__ г.
(дата составления акта)
_________________________________ ____________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ СООТВЕТСТВИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ И УСЛОВИЯМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
На основании __________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правового акта)
___________________________________________________________________________
было проведено обследование помещений, зданий, сооружений, технических
средств, оборудования, иных объектов, которые предполагается использовать
при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции.
Наименование организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес юридического лица:
___________________________________________________________________________
Адрес обособленного объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, присутствовавшее при проведении проверки:
________________________ _____________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку))
С копией правового акта (указывается вид правового акта) о проведении
проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________