В _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный номер ____от ______ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________
Серия _____ N _____ дата выдачи _______, выдано ___________________________
Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс ____,
улица _______________________, дом ___, контактный телефон ________________
Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________,
телефон ____________, факс _______________________________________________,
адрес электронной почты: __________________________________________________
(по которому лицензирующий орган
осуществляет переписку, направление решений,
извещений, уведомлений)
Р/сч ___________________________ в отделении _______________________ банка,
БИК _________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________
Состоит на налоговом учете в __________________________ ИНН _______________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
регистрационный номер __________________ выдана "___" __________________г.,
в связи с _________________________________________________________________
(указать нужное: изменением места нахождения организации; изменением
наименования организации (без ее реорганизации), места нахождения
обособленных подразделений; окончанием срока аренды производственного
или складского помещения; утратой лицензии; открытием нового объекта))
Наименование объекта __________________ тип (вид) объекта ________________,