В ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный номер __ от ____ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица))
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________
Серия ____ N _______ дата выдачи _____________, выдано ____________________
Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс ____,
улица __________________, дом ____, контактный телефон ____________________
Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________,
телефон ______________, факс _____________________________________________,
адрес электронной почты: __________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет
переписку, направление решений,
извещений, уведомлений)
Р/сч _______________ в отделении ___________________________________ банка,
БИК _______________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ __________________________
Состоит на налоговом учете в _________________________ ИНН ________________
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
на срок ___________________________________________________________________
на следующие объекты (см. приложения):
Наименование объекта ____________________ тип (вид) объекта ______________,
общая площадь ______, площадь торгового помещения ______, площадь складских
помещений ____.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________
Адрес объекта: город, индекс _________, улица __________________, дом _____
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и