Руководителю исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения
от _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) ________________________________
(адрес места жительства
_________________________________________________
на территории Липецкой области)
_________________________________________________
(N контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года
N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки
в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Прошу Вас выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи взамен
утерянного (испорченного) ________________________________________________.
(обстоятельства утраты или порчи удостоверения)
Сообщаю сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество | Степень <1> родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан) | Дата и место рождения | Место жительства (по паспорту и/или по месту пребывания) | СНИЛС | Реквизиты актовой записи о рождении/о регистрации брака/о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, составившего <2> запись) |
<3> 1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
... |
<1>
Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг
(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
<2>
Указываются реквизиты актовой записи о рождении - для детей (номер,
дата и наименование органа, составившего запись), для супруга(ги) - о
регистрации брака/о расторжении брака (номер, дата и наименование органа,
составившего запись).
<3>
В пункте 1 указываются сведения о заявителе.
К заявлению прилагаю следующие документы:
копию документа, удостоверяющего личность заявителя; | |
фотографию 30 x 40 мм - 1 шт. | |
На детей, достигших 18-летнего возраста, дополнительно представляю: | |
справку об обучении в образовательной организации по очной форме; | |
справку о прохождении военной службы по призыву. | |
Дополнительно прилагаю (при необходимости): | |
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________