Точный
Недействующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО И РЕГИОНАЛЬНОГО БЮДЖЕТОВ НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 03.07.2013)

 

Приложение N 4
к Порядку

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Мурманской области от 03.07.2013 N 407)



     Наименование медицинской организации ___________________________

     Факс с указанием кода города ___________________________________

ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В СПРАВОЧНИК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

N п/п

Ф.И.О. пациента, дата рождения

Диагноз

Код МКБ 10

Код категории льгот

Международное непатентованное и торговое наименование заявляемого препарата

Потребность на 1 месяц

Период согласования (до 6-ти месяцев)

Дата заключения врачебной комиссии


Основание для составления заявки:

1. Тяжелое течение болезни.

2. Отсутствие аналогов в Справочнике лекарственных препаратов.

3. Наличие у пациента верифицированной лекарственной непереносимости на аналогичные препараты.

(нужное подчеркнуть)

Приложение: документальное подтверждение наличия оснований для заявки (предоставляется медицинской организацией)

1. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка).

2. Копия извещения <*> о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства (предоставляется при наличии верифицированной лекарственной непереносимости).

________________

<*> Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

Ф.И.О.:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

N амбулаторной карты или истории болезни
_________
 ┌═‰ ┌═‰
Пол: └═… М └═… Ж

Возраст: _______ Вес (кг): ______
 ┌═‰
Беременность └═… Срок беременности
______ недель
 ┌═‰ ┌═‰
Нарушение функции печени └═… да └═… нет
не известно
 ┌═‰ ┌═‰
Нарушение функции почек └═… да └═… нет
не известно
Аллергия (указать на что):

         ┌═‰              ┌═‰              ┌═‰
Лечение: └═… амбулаторное └═… стационарное └═…

самолечение

           ┌═‰
Сообщение: └═… первичное
           ┌═‰
           └═… повторное (дата первичного

_______)

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/

/

/

/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/

/

/

/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/

/

/

/

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Описание НР:

Дата начала НР:
__/_______/___
Дата разрешения:
__/_______/___

                                             ┌═‰    ┌═‰     ┌═‰                  ┌═‰
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР └═… да └═… нет └═… ЛС не отменялось └═…
неприменимо

                                                         ┌═‰    ┌═‰     ┌═‰
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС └═… да └═… нет └═…ЛС
 ┌═‰
повторно не назначалось └═… неприменимо

                   ┌═‰
Предпринятые меры: └═… Отмена сопутствующего лечения
┌═‰             ┌═‰
└═… Без лечения └═… Лекарственная терапия
┌═‰                          ┌═‰
└═… Отмена подозреваемого ЛС └═… Немедикаментозная терапия (в т.ч.
 хирургическое вмешательство)
┌═‰                                 ┌═‰
└═… Снижение дозы подозреваемого ЛС └═… Другое указать
 _____________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход:
┌═‰                               ┌═‰
└═… выздоровление без последствий └═… смерть
┌═‰                     ┌═‰
└═… улучшение состояния └═… не известно
┌═‰                         ┌═‰
└═… состояние без изменений └═… не применимо
┌═‰
└═… выздоровление с последствиями
(указать) __________________

Критерий серьезности (отметьте, если это
           ┌═‰
подходит): └═… врожденные аномалии
┌═‰        ┌═‰
└═… смерть └═… инвалидность/нетрудоспособность
┌═‰              ┌═‰
└═… угроза жизни └═… не применимо
┌═‰
└═… госпитализация или ее продление

Значимая дополнительная информация:

данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.