ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения),
прошу направить меня в специализированное медицинское учреждение
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Контактный телефон: ___________________________
Дата _______________ Подпись ____________________