ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ВМП
"____" _____________ 20___ года N _____________
1. Основание создания Комиссии (приказ по учреждению) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состав комиссии: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пациента: _______________________________________
4. Дата рождения: _________________________________________________________
5. Место жительства: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основной диагноз: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Код заболевания (по МКБ-Х) _____________________________________________
8. Заключение Комиссии (нужное подчеркнуть):
а) госпитализировать пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП за
счет средств бюджета, код вида ВМП _______________________________________;
в) госпитализировать для оказания ВМП за счет средств ОМС, код вида ВМП
___________________________;
г) отсутствие медицинских показаний для оказания ВМП, причины отказа ______
__________________________________________________________________________;
д) направить для проведения дополнительного обследования __________________
___________________________________________________________________________
е) наличие медицинских показаний для направления пациента в медицинскую