НАПРАВЛЕНИЕ N _____ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
в медицинскую организацию:
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, оказывающей ВМП)
СНИЛС: _________________________________ Дата: ____________________________
1. Код 2. Номер
категории страхового
льготы _________________________________ полиса ОМС _______________________
3. Ф.И.О. _________________________________________________________________
4. Пол: __________________ 5. Дата рождения: ______________________________
6. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
Серия: _________ N: _________________
7. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________
___________________________________________________________________________
8. Код заболевания по МКБ-10: _____________________________________________
9. Код вида ВМП ___________________________________________________________
10. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лечащего врача ________
___________________________________________________________________________
11. Контактный телефон, электронный адрес _________________________________
12. Личная подпись лечащего врача _________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя
направляющей медицинской организации ______________________________________
14. Личная подпись руководителя направляющей медицинской организации ______
15. Печать направляющей медицинской организации ___________________________
Приложение N 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 27 марта 2015 года N 158