МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРОТОКОЛ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
"___" ___________ 20___ года N ____________
1. Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу
обязательного медицинского страхования, Министерства здравоохранения
Мурманской области создана приказом Министерства здравоохранения Мурманской
области от N "О порядке отбора, направления граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи".
2. Состав комиссии: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пациента: _______________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Место жительства: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основной диагноз: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Код заболевания (по МКБ X) _____________________________________________
8. Цель направления на комиссию: решение вопроса о наличии (отсутствии)
медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию
для оказания ВМП.
9. Медицинская организация, в которую направляется пациент ________________
___________________________________________________________________________