Доход гражданина (семьи):
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Вид дохода (в том числе виды льгот)
Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, рублей
Итого
Среднедушевой доход заявителя (семьи) ___________ рублей.