Семейный статус: одинокий(ая); одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с иными родственниками, другое
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)
______________________________________________________________________
Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (каких? _________________), нет.
Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми
______________________________________________________________________
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников
ФИО | Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность | Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи | Место работы или учебы |
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное __________________, периодичность помощи _____________________________________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату).