Степень индивидуальной потребности в предоставлении социального обслуживания (подчеркнуть):
0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень
Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)
Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) каких ______________
Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):
1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;
2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;
3) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием;
4) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания
Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть):
социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
Наименование необходимой социальной услуги | Кратность предоставления (в неделю/месяц) | Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.) | Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически) |
Итого |
Продолжительность предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому:
на постоянной основе, на временной основе на срок до ________________.
Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания:
на постоянной основе, на временной основе на срок до ________________.
Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:
на постоянной основе, на временной основе на срок до ________________.
Продолжительность предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания:
на временной основе на срок до ____________________________________.
Условия предоставления социального обслуживания
Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.
Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания: с полной оплатой.
Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием: с полной оплатой.
Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.
Дополнительные данные ________________________________________________
______________________________________________________________________