Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): _______
Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): _______
Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: _________
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена
Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена
Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена
Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению обстоятельств, обусловливающих нуждаемость в социальном обслуживании: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (какие?)
______________________________________________________________________
Потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней помощи вследствие частичной или полной утраты способности к самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению
______________________________________________________________________