ФИО ___________________________________________________________________
Дата подачи заявления (для обращающихся): _____________________________
Обращается: первично, повторно (для обращающихся): ____________________
Число, месяц, год рождения: ____________________________ Пол: _________
Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:
_______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, (район), улица, дом, корпус, квартира:
_______________________________________________________________________
Телефон: домашний (по месту регистрации) ______________, (по месту жительства) ________________, мобильный __________________________________
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _____
_______________________________________________________________________
Основная профессия ____________________________________________________
Общий трудовой стаж __________ Дата назначения пенсии _________________
Категория гражданина: _________________________________________________
Документ, подтверждающий категорию, ______________________, серия ________, номер _____________, дата выдачи _______________________________.
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да: серия, N документа, дата выдачи, кем выдан
_______________________________________________________________________