(Форма)
В _____________________________
от ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении капитального ремонта поврежденных жилых помещений либо оказании финансовой поддержки его проведения
Прошу включить меня, ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _____________ года, место рождения __________________________
___________________________________________________________________________
(страна, республика)
___________________________________________________________________________
(край, область) город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий ,серия ,
личность: ______________ __________________
(вид
документа)
номер ____________________, выдан _________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"___" ________________ ___ г., зарегистрирован(а) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации (постоянного проживания) по месту жительства,
дата регистрации (при наличии)
являющегося собственником жилого помещения, поврежденного в результате
пожара и требующего капитального ремонта, расположенного по адресу: _______
___________________________________________________________________________
в список граждан, постоянно проживающих в жилых помещениях, которые были
утрачены или повреждены в результате чрезвычайной ситуации, на получение
меры поддержки в виде капитального ремонта поврежденного жилья либо