ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас возместить 50% стоимости проезда на междугородном транспорте
к месту лечения моего ребенка, __________________, 19__ года рождения, в
соответствии с Законом Рязанской области от 24 марта 2005 года N 40-ОЗ "О
возмещении стоимости проезда на междугородном транспорте для детей,
нуждающихся в санаторно-курортном лечении".
Перечень прилагаемых документов:
- справка о составе семьи (оригинал);
- заключение государственного или муниципального учреждения
здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение;
- проездные документы ребенка и сопровождающего его лица (оригиналы);
- копия отрывного талона к санаторно-курортной путевке в
соответствующее санаторно-курортное учреждение, заверенная руководителем
учреждения, выдавшего путевку;
- справки о доходах всех членов семьи (на момент убытия ребенка в
санаторно-курортное учреждение) за три последних календарных месяца,
предшествующих месяцу убытия ребенка в санаторно-курортное учреждение
(оригиналы);
- копия первого листа сберегательной книжки.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю
согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных данных.
Данное согласие действует на период возмещения 50% стоимости проезда
на междугородном транспорте в санаторно-курортное учреждение.
Дата подпись