ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВОЗМЕЩЕНИЕ 50% СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ, НУЖДАЮЩИХСЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ" (с изменениями на: 29.01.2013)

NN
пп

Ф.И.О., дата
 рождения
 (ребенка)  

Реквизиты
документа,
удостове-
 ряющего
 личность
 ребенка  

 Ф.И.О.,
 дата
 рождения
(сопровож-
дающего),
 степень
 родства  

Реквизиты
документа,
удостове-
 ряющего
 личность
сопровож-
 дающего  

 Адрес
регистрации

 Адрес
фактического
 места
 жительства

1

 2      

 3     

 4     

 5     

 6     

 7      

Наименование
учреждения,
 выдавшего
 путевку   

 Наименование
 и адрес
 санаторно-
 курортного
 учреждения,
куда направлен
 ребенок    

 Стоимость
 проезда    

 Сумма,
затраченная
 на проезд
 (в оба
 конца)   

Категория
 семьи  

Средне-
душевой
 доход
 семьи
 (на
момент
убытия)

к месту
лечения

обратно

 8      

 9       

 10   

 11   

 12     

 13    

 14