____________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
__________________________ "___"__________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического
лица, индивидуального предпринимателя
N ____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__"____________ 20__ г. с ___ час. ____ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _______________
"__"____________ 20__ г. с ___ час. ____ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким