ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении техническими средствами реабилитации, услугами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями (выплате компенсации за самостоятельно приобретенное техническое средство реабилитации и (или) оплаченную услугу)
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана), нуждающегося в обеспечении
средствами реабилитации, услугами и (или) выплате компенсации)
Проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _____________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют страховому свидетельству обязательного пенсионного страхования инвалида (ветерана) | Подпись специалиста, расшифровка подписи |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя,
отчество ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
юридический адрес организации _____________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
3. Прошу:
(делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)
┌═‰
└═… обеспечить
___________________________________________________________________________
(указать наименование технического средства реабилитации, услуги, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌═‰
└═… выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенное техническое
средство реабилитации, оплаченную услугу
___________________________________________________________________________
(указать наименование технического средства реабилитации, приобретенного
инвалидом (ветераном) за счет собственных средств и (или) оплаченной за
счет собственных средств услуги)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются банковские реквизиты счета, наименование кредитной организации
или почтовый адрес)
4. При подаче заявления представлены документы:
(делается отметка в соответствующем квадрате)
┌═‰
└═… документ, удостоверяющий личность;
┌═‰
└═… документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы
инвалида (ветерана);
┌═‰
└═… индивидуальная программа реабилитации инвалида;
┌═‰
└═… заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь (для ветеранов);
┌═‰
└═… страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования инвалида
(ветерана);
┌═‰
└═… документы, подтверждающие самостоятельное приобретение технических
средств реабилитации, оплату услуг.