НАПРАВЛЕНИЕ на получение услуги по ремонту технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия
N _______ от "_____" __________20___ г.
Гр. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана
(СНИЛС) ___________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия __________ номер ________________ дата выдачи _______________________
выдан _____________________________________________________________________
Направляется в ___________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее - Организация)
расположенной по адресу: _________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации,
протеза, протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
N_________ от "____"__________ 20_____ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
инвалиду, ветерану выдано направление):
- индивидуальная программа реабилитации "_____" от "_____"_________
20___ г.
- заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N ____ от "___"_____________20___ г.
- заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к
обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями N ______ от "___"_________ 20___ г.
Направление действительно до "____" _______________20___ г.
Ответственное лицо районного структурного
подразделения министерства социальной защиты
населения Рязанской области ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию
после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному министерством социальной защиты населения Рязанской области с
Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна
уведомить об этом министерство социальной защиты населения Рязанской
области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в
министерство социальной защиты населения Рязанской области для решения
вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N______ от "___"_________ 20___ г., выданному
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование районного структурного подразделения министерства социальной
защиты населения Рязанской области)
Ф.И.О. инвалида ___________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана
(СНИЛС)
М.П. министерства социальной защиты населения Рязанской области
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном
"_____"_________________ 20____ г. (лицом, представляющим его интересы)
_________________________________ "_____"_______________ 20____ г.
(должность ответственного лица ______________________________________
Организации, принявшей направление) (подпись инвалида, ветерана (лица,
_________________________________ представляющего его интересы)
(подпись) ______________________________________
_________________________________ (расшифровка подписи)
(расшифровка подписи)
_________________________________ Реквизиты документа, на основании
М.П. Организации которого лицо представляет интересы
инвалида______________________________