(в ред. Постановления Правительства Новгородской области от 28.05.2018 N 243)
В государственное областное
казенное учреждение "Центр
по организации социального
обслуживания и предоставления
социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в направлении средств регионального капитала "Семья"
на получение образования ребенком (детьми)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)
1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата)
серия _____________ N ____.
2. Статус заявителя ______________________________________________________.
(мать, отец, усыновитель, ребенок (нужное указать))
3. Дата рождения заявителя _______________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________________.
серия документа, кем и когда выдан)
Прошу прекратить перечисление средств регионального капитала "Семья"
на ________________________________________________________________________
в связи с ________________________________________________________________.
"___" _______________ 20___ года _______________________________
(подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)