В государственное областное
казенное учреждение "Центр
по организации социального
обслуживания и предоставления
социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления на распоряжение
средствами регионального капитала "Семья"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)
1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата)
серия ____ N _________.
2. Статус заявителя ______________________________________________________.
(мать, отец, усыновитель, ребенок (нужное указать))
3. Дата рождения заявителя _______________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________________.
серия документа, кем и когда выдан)
Прошу ранее поданное мной заявление на распоряжение средствами
регионального капитала "Семья" от ______________, зарегистрированное под
номером _____, аннулировать.
Документы, прилагаемые к указанному заявлению, прошу вернуть.
"____" ____________ 20__ года _______________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление гражданки(ина) ______________________________________________
(ФИО заявителя)