О средствах регионального капитала "Семья" (с изменениями на 24 мая 2023 года)

Государственное областное

казенное учреждение "Центр

по организации социального

обслуживания и предоставления

социальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)

1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата) серия _______________ N _____.

2. Статус заявителя

(мать, отец, усыновитель, ребенок (в случае достижения совершеннолетия либо приобретения дееспособности в полном объеме до достижения им совершеннолетия) (нужное указать))

3. Дата рождения заявителя

.

(число, месяц, год)

4. Документ, удостоверяющий личность заявителя,

.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

5. Принадлежность заявителя к гражданству

.

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства (нужное указать))

6. Адрес места жительства заявителя

.

(регистрация по месту жительства, пребывания)

Прошу направить средства (часть средств) регионального капитала "Семья"

.

(указать направление использования средств (части средств)

регионального капитала "Семья")

в соответствии с областным законом от 16.05.2011 N 997-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей, проживающих на территории Новгородской области" в размере

.

Настоящим заявлением подтверждаю:

об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а);

согласен(а) на проведение проверки достоверности представленных мной документов и сведений;

обстоятельств, влекущих прекращение права на средства регионального капитала "Семья" (помещение ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный капитал "Семья", на полное государственное обеспечение, ограничение в отношении этого ребенка в родительских правах, лишение в отношении его родительских прав, установление над ним опеки (попечительства), отмена усыновления), не имеется;

жилое помещение и (или) объект индивидуального жилищного строительства, на приобретение (строительство, реконструкцию, улучшение качества инженерно-технического обеспечения) которого используются средства регионального капитала "Семья", является пригодным для проживания, не является аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (в случае использования средств (части средств) регионального капитала "Семья" на улучшение жилищных условий в пределах Новгородской области).

Против проверки представленных мной сведений и документов не возражаю.

Настоящим даю согласие государственному областному казенному учреждению "Центр по организации социального обслуживания и предоставления социальных выплат" (Великий Новгород, Великая ул., д. 8), государственному областному автономному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (Великий Новгород, ул. Псковская, д. 28, корп. 1), министерству труда и социальной защиты населения Новгородской области (Великий Новгород, Великая ул., д. 8) (далее операторы) на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения, устанавливаются с даты начала обработки до достижения целей обработки в сроки, установленные законодательством Российской Федерации.

Персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на операторов полномочий и обязанностей.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Датой начала обработки персональных данных является дата подачи настоящего заявления.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

"___" ______________ 20___ года

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление заявителя с приложенными документами

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято и зарегистрировано под номером

(регистрационный номер заявления)

"___" ___________ 20__ года

И.О. Фамилия

М.П.

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление заявителя с приложенными документами

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято и зарегистрировано под номером

.

(регистрационный номер заявления)

"___" __________ 20___ года

И.О. Фамилия

(подпись специалиста)