(введено Постановлением Правительства Новгородской области от 28.05.2018 N 243)
В государственное областное
казенное учреждение "Центр
по организации социального
обслуживания и предоставления
социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате ранее направленных средств регионального капитала "Семья"
на улучшение жилищных условий
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)
1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата)
серия _______________ N _____.
2. Статус заявителя __________________________________________________.
(мать, отец, усыновитель, ребенок (нужное указать))
3. Дата рождения заявителя ___________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу принять денежные средства регионального капитала "Семья",
полученные мною на улучшение жилищных условий путем ______________________,
и зачислить их на счет государственного областного казенного учреждения
"Центр по организации социального обслуживания и предоставления социальных
выплат" в сумме ___________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
в связи ___________________________________________________________________
(указать причину возврата)
"___" _______________ 20___ года