ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
голосования ___________________________________________________________
(по отзыву депутата, члена выборного органа местного
самоуправления, выборного должностного лица местного
самоуправления) <*>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
___________________________________________________________________________
(формулировка вопроса голосования)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению
голосования, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования ______________________________________________________________:
(формулировка вопроса голосования)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования, дата его выдачи и наименование
комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
________________