О Порядке направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (с изменениями на 25 ноября 2019 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.11.2020 N 2064-п)

    Я, ___________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие (нужное подчеркнуть) _________________________________________

                                      (наименование, адрес медицинской

                                                 организации)

и (или)  Министерству   здравоохранения    Свердловской  области,   620014,

г. Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34-Б, на обработку и использование данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении, а также в медицинской документации с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

                           (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                              (наименование, номер и

___________________________________________________________________________

                    серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

                                  (почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

                            контактный телефон)

6.   Наименование   страховой   компании,   серия   и  N  страхового полиса

обязательного медицинского страхования ____________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

___________________________________________________________________________