О Порядке направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (с изменениями на 25 ноября 2019 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.11.2020 N 2064-п)

                ___________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной диагноз: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 _________________________________________________________

Код профиля ВМП ___________________________________________________________

Код вида ВМП ______________________________________________________________

Рекомендовано направить медицинские документы пациента на рассмотрение

в _________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

Дата ___________________

Подпись ________________