(в ред. Указа Губернатора Пензенской области от 11.10.2022 N 64)
В ___________________________________
(наименование страховой организации)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О., адрес и контактный
телефон заявителя)
заявление.
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья государственных
гражданских служащих Пензенской области в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается страховой случай в соответствии с пунктами 2 - 4 статьи 2
Закона Пензенской области от 22 декабря 2014 года N 2669-ЗПО "О случаях,
порядке и размере выплат по обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих Пензенской области")
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
Указываются документы, предусмотренные подпунктами Перечня документов,
необходимых для принятия решения о выплате по обязательному
государственному страхованию государственных гражданских служащих
Пензенской области.
"__" _____________ 20 __ г. _______________________
(подпись заявителя)
Подпись заявителя ____________________ заверяю.
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия сотрудника кадрового подразделения