Начальнику
____________________________________
(наименование исполнительного органа
____________________________________
государственной власти области в
____________________________________
сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О некоторых вопросах
участия граждан в охране общественного порядка на территории Липецкой
области"
я, _______________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
ПАСПОРТ | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
прошу выплатить мне единовременное пособие членам семьи в случае гибели
народного дружинника в период исполнения обязанностей народного дружинника
в связи с гибелью моего (моей) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество погибшего)
Выплату единовременного пособия прошу произвести на лицевой счет
_________________________________________, открытый в кредитной организации
____________________, или в отделение почтовой связи ______________________
(нужное подчеркнуть).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное
согласие письменным заявлением с любой даты.
К заявлению прилагаю следующие документы:
_____________________________________________________________;
_____________________________________________________________;
_____________________________________________________________.