┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│Российская Федерация Липецкая область│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N │
│ │ │
├═════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════┤
│ (наименование муниципального │ Фамилия, имя, отчество. │
│ образования) │ │
├═════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════┤
│ Герб ФОТО │ является народным дружинником в │
│муниципального │ (наименование муниципального │
│ образования │ образования) Липецкой области │
│ печать │ │
│ │ │
│ │ │
│ │Командир народной │
│ │дружины Ф.И.О. │
│ Дата выдачи │ │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…