Прошу выплачивать ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указать наименование компенсации или выплаты)
которую прошу перечислять:________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указываются банковские реквизиты счета,
открытого в кредитной организации, или почтовый адрес)
N СНИЛС ______________________________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров
получаемой компенсации или прекращение ее выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________