Действующий

О формировании и ведении реестра поставщиков социальных услуг и регистра получателей социальных услуг (с изменениями на 8 октября 2024 года)



Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 13.11.2014 N 112-н


(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 29.11.2022 N 386-н)



                                 Министру социальной защиты

                                 Сахалинской области

                                 __________________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                 от

                                 __________________________________________

                                    (наименование должности руководителя)

                                 __________________________________________

                                                    (ФИО)

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 (наименование поставщика социальных услуг)


                                 Заявление

             о включении в реестр поставщиков социальных услуг

                            Сахалинской области


    Прошу включить ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (наименование организации, предоставляющей социальные услуги)

в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области.

"Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской  Федерации"

сообщаю следующие сведения о поставщике социальных услуг:

1.

Полное наименование поставщика социальных услуг (далее - Поставщик)

2.

Сокращенное наименование Поставщика (если имеется)

3.

Фамилия, имя, отчество руководителя

4.

Дата государственной регистрации

5.

ИНН Поставщика

6.

Юридический адрес

7.

Адрес предоставления социальных услуг (указывается, если не совпадает с юридическим адресом)

8.

Адрес электронной почты

9.

Адрес официального сайта в сети Интернет Поставщика

10.

Контактные телефоны

11.

График работы Поставщика (круглосуточно, в рабочие дни и т.п.), в том числе график приема граждан на обслуживание

12.

Схема проезда к месту предоставления социальных услуг

13.

Информация о лицензиях (при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирования)

14.

Сведения о формах социального обслуживания (стационарная, полустационарная, на дому)

15.

Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг (производственной мощности), по формам социального обслуживания (стационарной, полустационарной, на дому)

16.

Информация о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания

17.

Информация об условиях предоставления социальных услуг (кадровый состав, перечень зданий, сооружений, помещений, наличие диетического питания)

18.

Информация о результатах проведенных проверок

19.

Номер Поставщика в реестре операторов, осуществляющих обработку персональных данных, который ведется уполномоченным органом по защите субъектов персональных данных в соответствии с пунктом 3 части 5 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"


Приложение:

N п/п

Наименование документа

Кол-во страниц, листов

1.

документ об установлении тарифов на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг

2.

Информация в произвольной форме об опыте работы Поставщика за последние пять лет

3.

копии учредительных документов (решение учредителя о создании учреждения, устав, положение) (за исключением индивидуальных предпринимателей)

4.

копия документа о назначении руководителя Поставщика (за исключением индивидуальных предпринимателей)

5.

штатное расписание Поставщика и персональный кадровый состав (при наличии работников, осуществляющих предоставление социальных услуг)

6.

документы о наличии на праве собственности, аренды либо на иных законных основаниях недвижимого имущества, в помещениях которого предоставляются социальные услуги (в случае предоставления социальных услуг в стационарной и (или) полустационарной форме(ах) социального обслуживания по каждому адресу предоставления социальных услуг)


Итого: ______ документов на _____ листах.