(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Сахалинской области от 28.01.2021 N 1-п)
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение служебного жилья в ________ году
Прошу включить в список фельдшеров станций скорой медицинской помощи,
отделений скорой медицинской помощи поликлиник (больниц), работающих в
Сахалинской области в рамках подпрограммы N 6 "Кадровое обеспечение системы
здравоохранения" государственной программы "Развитие здравоохранения в
Сахалинской области" для получения служебного жилья в 20__ году
___________________________________________________________________________
локальный список
общей площадью жилья не менее ___________ кв. м и не более __________ кв. м
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация)
___________________________________________________________________________
(семья из ________ человек, наличие ученой степени,
государственных (ведомственных) наград (званий)
и наград Сахалинской области (если имеются) и т.д.)
в следующем составе:
Заявитель ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт __________________________________________________________________,
(серия, номер, кем и когда выдан)
контактный телефон(ы) ____________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________,
(адрес места работы и телефон)
должность _________________________________________________________________
Супруг(а) заявителя ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)