Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана" (с изменениями на 24 июня 2022 года)
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
"Удостоверение ветерана"
(форма)
Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________" | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить государственную услугу по:
| ||||
Обстоятельства замены удостоверения | ||||
Место получения удостоверения | ||||
Заявитель | ||||
ФИО | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Адрес места регистрации | ||||
Адрес места жительства | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Представитель | ||||
ФИО | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Адрес места регистрации | ||||
Адрес места жительства | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||
Контактные данные | ||||
Телефон | ||||
Электронная почта | ||||
Способ уведомления о принятом решении | ||||
В ведомстве | ||||
МФЦ | ||||
Почтовым отправлением | ||||
По адресу электронной почты | ||||
Входящие документы | ||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений. | ||||
Дата | Подпись/ФИО | |||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||
Заявление и документы гр. _________________________________________ На предоставление государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана" принял специалист | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Перечень представленных документов | ||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Срок принятия решения | ||||
Контактный телефон | ||||
Режим работы | ||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||
присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения "Удостоверение ветерана";
выдаче удостоверения "Удостоверение ветерана";
выдаче дубликата удостоверения "Удостоверение ветерана".