ФОРМА
Фирменный бланк заявителя в Министерство лесного, охотничьего
(при наличии) хозяйства и природопользования
Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
Прошу выдать разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух на основании утвержденных нормативов предельно допустимых выбросов (ВСВ) (от _______ N ______).
Полное и сокращенное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя | |
Юридический адрес: | |
Фактический адрес: | |
ОГРН (ОГРНИП): | |
ИНН/КПП: | |
ОКТМО: | |
Телефон, факс, E-mail (при наличии): |
1.
___________________________________________________________________________
(опись представляемых документов)
2.
___________________________________________________________________________
Способ направления уведомлений
___________________________________________________________________________
(лично, почтовым отправлением, факсимильной связью, в форме
электронного документа)
Способ возврата документов:
- при подаче документов на бумажном носителе ______________________________
(лично, почтовым отправлением)
- при подаче в форме электронных документов _______________________________
(лично, посредством
информационно-телекоммуникационной
сети "Интернет")
Способ выдачи разрешения на выброс ________________________________________
(лично, почтовое отправление, в форме