ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА (ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
Руководителю организации социального обслуживания, осуществляющей
стационарное социальное обслуживание граждан - поставщика социальных услуг,
Ф.И.О.) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
От гражданина _____________________________________________________________
паспорт серии _____________ N _____________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
проживающего по адресу: ___________________________________________________
дата рождения (число, месяц, год): ________________________________________
образование ________________ специальность ________________________________
размер и вид пенсии _______________________________________________________
группа инвалидности ______ срок переосвидетельствования ___________________
последнее место работы ____________________________________________________
льготная категория ________________________________________________________
жилищные условия __________________________________________________________
свой дом, квартира, комната, общежитие,
временная регистрация и т.д.
имеются ли родственники (Ф.И.О., дата рождения, адрес, контактный телефон,
возраст, размер дохода, семейное положение) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять меня (моего опекаемого/подопечного) в ___________________
___________________________________________________________________________