_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление
В соответствии с Законом Челябинской области "О некоторых вопросах
правового регулирования участия граждан в охране общественного порядка
на территории Челябинской области" я, ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (проживающая) по адресу: _____________________________________,
паспорт: серия ____________ N ______, дата выдачи ________________________,
кем выдан ________________________________________________________________,
прошу выплатить мне единовременную денежную компенсацию
вследствие причинения вреда здоровью (тяжкого, средней тяжести),
полученного в связи с участием в охране общественного порядка.
Выплату единовременной денежной компенсации прошу произвести __________
___________________________________________________________________________
(через кредитную организацию (наименование кредитной организации,
номер лицевого счета) либо через организацию федеральной почтовой связи
по месту жительства)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"
с обработкой (сбором, хранением, уточнением, использованием,
обезличиванием) моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса)
согласен (согласна).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________;
2) ________________________________________;
3) ________________________________________.
"____" _________ 20__ г. __________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)