Об общественном контроле в Челябинской области (с изменениями на 1 февраля 2021 года)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Адрес места жительства, телефон ________________________________________

4. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ______________________________

___________________________________________________________________________

5. Образование (указать наименование образовательной организации, дату

окончания, номер документа об образовании) ________________________________

___________________________________________________________________________

6. Трудовая деятельность __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Дополнительные сведения ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения                                                     Подпись