Руководителю _________________________
______________________________________
(наименование органа социальной защиты)
______________________________________
(инициалы и фамилия)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного(й) по адресу
места жительства _____________________
_____________________________________,
фактически проживающего(й)
по адресу ____________________________
______________________________________
паспорт серия _________ N ___________,
выдан _______________________________,
дата выдачи _________________________,
телефон ______________________________
Заявление
В соответствии с пунктом 7 части 1 статьи 18 Закона Российской
Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС" прошу предоставить мне ежемесячную выплату на ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
до достижения им возраста ___ лет как гражданину, подвергшемуся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Ежемесячную выплату на ребенка прошу перечислять через (нужное
подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи N __________________
(номер организации федеральной почтовой связи);
2) кредитную организацию:
реквизиты моего счета ____________________________________________________;
в ____________________________________ филиал N __________________________.
(наименование банковской организации и номер счета)
В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение или
приостановление ежемесячной выплаты, обязуюсь сообщить о них в органы
социальной защиты в месячный срок.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие органу социальной
защиты населения городского округа (муниципального района) (далее именуется
- Оператор) на обработку моих персональных данных, находящихся в личном
деле о выплате мне ежемесячной выплаты на ребенка, а именно:
фамилия, имя, отчество;
пол;
день, месяц, год и место рождения;
документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;