Форма
Лист ожидания на предоставление услуг по зубопротезированию и слухопротезированию
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
N п/п | Ф.И.О. | СНИЛС | Серия, номер документа, подтверждающего льготу | Характер льготы | Дата рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Дата обращения | Срок ожидания | Дата оказания медицинской услуги (дата вызова в медицинскую организацию) | Дата фактического оказания медицинской услуги | Дата переноса оказания услуги | Модель слухового аппарата (при услуге слухопротезирования) | Причина несостоявшегося зубопротезирования и слухопротезирования | Подпись пациента |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
1 | ||||||||||||||
2 | ||||||||||||||
3 |
__________________________________________
(подпись медицинского работника)