Форма
АКТ N _______
о выполненных услугах отдельным категориям граждан
в Республике Татарстан по зубопротезированию
и слухопротезированию
__________________________________________________
(наименование медицинской организации)
N ______ Дата ________ Договоры на предоставление услуг
по зубопротезированию и
слухопротезированию отдельным категориям граждан между
Территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Республики Татарстан и медицинской организацией
___________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
___________________________________________________
(наименование льготной категории)
Дата | Код услуги | Наименование услуги | Тариф, рублей | Количество | Сумма, рублей |
ИТОГО |
Лечащий врач _______________________ Главный врач _______________________
Ф.И.О. (подпись) Ф.И.О. (подпись)
М.П.
медицинской организации
Дата и подпись пациента