(в ред. постановлений Администрации Курской области от 12.05.2021 N 479-па, от 21.12.2022 N 1545-па)
Министерство социального обеспечения, Министерство социального обеспечения,
материнства и детства материнства и детства
Курской области Курской области
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Дата ______________________20 ____г. Дата ______________________20 ____г.
Корешок к путевке N ______ ПУТЕВКА N ______
для оформления на стационарное для оформления на стационарное
социальное обслуживание социальное обслуживание
Наименование организации социального
Наименование организации социального обслуживания:
обслуживания:
___________________________________________ _________________________________________
__________________________________ интернат ________________________________ интернат
___________________________________________ _________________________________________
Направляется (Ф.И.О.): Направляется (Ф.И.О.):
_____________________________________________ _________________________________________
_____________________________________________ _________________________________________
Год рождения: _______________________________ Год рождения: ___________________________
Льготная категория: _________________________ Льготная категория: _____________________
Группа инвалидности: ________________________ Группа инвалидности: ____________________
Адрес: Курская обл., ________________________ Адрес: Курская обл., ____________________
____________________________________ район, __________________________________ район,
__________________________________________ _________________________________________
ул. _______________________ дом _____ кв. ___ ул. ___________________ дом _____ кв. ___
Министр _______________ Министр _______________